Dalla scoperta di un “nodulo polmonare” all’asportazione di un lobo, fino alla conferma della diagnosi di adenocarcinoma. Le notizie sulle recenti diagnosi di Papa Leone hanno fatto il giro del mondo in poche ore. Ma cosa si cela davvero dietro questi termini medici? Per fare chiarezza ed evitare facili allarmismi, abbiamo intervistato il Prof. Ugo Pastorino, già Direttore della Struttura Complessa di Chirurgia Toracica dell’IRCCS Istituto Nazionale Tumori di Milano e coordinatore della Rete Italiana Screening Polmonare (RISP). Tra i massimi esperti internazionali del settore, sostenuto per diversi anni nelle sue ricerche dalla Fondazione AIRC, ci guida nell’analisi spiegando il ruolo cruciale della prevenzione, la natura dei noduli polmonari e le nuove frontiere della diagnosi precoce.
Professore, che cos’è esattamente un nodulo polmonare, di che cosa stiamo parlando dal punto di vista medico e in che cosa si differenzia nella sua natura e nel suo comportamento da un tumore?
“Prima di tutto, il concetto di nodulo polmonare è cambiato completamente negli ultimi vent’anni per effetto del miglioramento degli strumenti diagnostici. La TAC del torace ha rivoluzionato tutto: nell’arco di questi due decenni è migliorata così tanto che oggi vede tantissime cose che prima non si vedevano, anche se la maggior parte di esse non sono importanti. Quindi il primo messaggio è: la TAC è uno strumento che può salvare la vita, però deve essere ben interpretata, perché la maggioranza delle persone ha dei noduli. Cos’è il nodulo? È una zona più densa. Il polmone è pieno d’aria, quindi ha una densità bassissima: nella TAC l’aria è nera e il bianco rappresenta la densità, ma la maggior parte del bianco sono vasi, cioè sangue che passa normalmente nel polmone. I noduli si vedono molto bene perché l’aria fa contrasto. È per questo che, a differenza di tutti gli altri esami diagnostici, non abbiamo bisogno di usare un mezzo di contrasto: abbiamo un contrasto naturale rappresentato dall’aria contenuta nei polmoni. Quindi qualsiasi addensamento, cioè aumento di densità, si nota subito. I noduli, termine generico per indicare una lesione più densa del polmone, si differenziano sulla base della densità.
Questa può essere appena superiore a quella del polmone normale, e allora parliamo di noduli subsolidi o non solidi. Ci sono invece i noduli solidi, che appaiono densi più o meno come i vasi, e questi sono quelli per noi più importanti. Dopo la densità, sono importanti la dimensione e la forma, cioè i contorni del nodulo. È chiaro che un nodulo quanto più è grande, tanto più è “sospetto” (anche se, se sono molto grandi, possono essere persino meno sospetti). Inoltre, un nodulo che ha dei contorni irregolari è tendenzialmente più preoccupante di uno con contorni lisci: è molto difficile che un tumore maligno si presenti con una forma regolare e liscia.”
Come si decide quali noduli tenere sotto controllo e quando intervenire?
“Nel corso degli anni abbiamo definito delle soglie per stabilire quali noduli meritino attenzione e controllo. Un fumatore di 60 anni ha una probabilità superiore al 70% di presentarne, e la maggior parte ne ha più di uno. Si tratta di una miriade di lesioni che vanno valutate individualmente. In genere prendiamo in considerazione quelle con un volume superiore ai 100 mm³ o un diametro oltre i 5-6 mm, fermo restando che si tratta di criteri generali. Questi noduli vengono seguiti nel tempo per verificarne l’eventuale crescita. Il vantaggio delle nuove tecnologie TAC sta nell’impiego di dosi bassissime di radiazioni, che consentono di ripetere l’esame a breve distanza di tempo senza rischi, senza mezzo di contrasto e quindi senza alcuna tossicità. Possiamo così effettuare controlli a 3, 6 o 12 mesi.
In passato la crescita si valutava sul diametro, oggi, misurando il volume totale, sappiamo esattamente se c’è stato un incremento, anche quando questo interessa solo una porzione del nodulo, dato che i tumori sono totalmente irregolari. Il confronto tra i volumi ci permette di calcolare il tempo di raddoppiamento, ossia i giorni necessari al nodulo per raddoppiare la propria dimensione, che rappresenta il nostro criterio fondamentale. Se il tempo di raddoppiamento è basso, occorre intervenire. Che cosa significa? Se il nodulo supera i 6-7 mm, eseguiamo una PET per valutarne l’attività metabolica: se questa risulta elevata, si procede con un prelievo bioptico, ove possibile, oppure con l’asportazione. Tuttavia, di tutti i noduli riscontrati nel polmone di un fumatore sopra i 50-60 anni, quelli davvero tumorali sono meno dell’1%. La vera sfida oggi è eliminare i falsi positivi, che altrimenti genererebbero terapie inutili, ansie e preoccupazioni capaci di condizionare la vita. Se la TAC viene valutata da un radiologo esperto in screening e diagnosi precoce, in grado di rilevare lesioni piccolissime, si riesce a fare la scelta corretta, evitando la medicina difensiva che sovrastima il rischio con effetti indesiderabili. La stragrande maggioranza dei noduli polmonari è infatti benigna: si tratta degli esiti di passate infiammazioni che hanno lasciato una piccola cicatrice, oppure di processi infiammatori ancora in corso.”
Professore, la diagnosi di Papa Leone ha inevitabilmente acceso i riflettori dei media su questa patologia, portando all’attenzione del pubblico temi di cui spesso si parla ancora poco. Cosa è esattamente un adenocarcinoma polmonare, come mai è diventato la forma più frequente e come si manifesta?
“Quando valutiamo una patologia di questo tipo, la storia clinica e l’esposizione individuale fanno la differenza: ad esempio, una storia di esposizione prolungata al fumo aumenta il profilo di rischio di 20-30 volte rispetto a un non fumatore. L’adenocarcinoma è un tumore maligno del polmone che rappresenta circa il 70% dei casi. Di fronte a un nodulo di 1-2 cm con margini irregolari e positivo alla PET, si presenta spesso un forte sospetto diagnostico.
Quando si opera in assenza di una diagnosi bioptica preventiva, la procedura standard per un nodulo periferico prevede di entrare con la telecamera, asportare la lesione ed eseguire un esame istologico estemporaneo: se risulta benigno, l’intervento si conclude in circa 45 minuti; se è maligno, si procede con la resezione anatomica di un lobo o di un segmento e con l’asportazione dei linfonodi di drenaggio. Se invece il nodulo si trova al centro del lobo, ad esempio nel lobo inferiore destro, che è il più importante dei polmoni, non è possibile togliere prima la sola lesione, ma occorre asportare subito l’intero lobo. Non potendo effettuare una lobectomia sulla base di un semplice sospetto, in questi casi la diagnosi di cancro deve essere confermata prima dell’operazione tramite broncoscopia o agoaspirato TAC.
Solo successivamente occorrerà attendere l’esame istologico definitivo per conoscere le dimensioni esatte della neoplasia e lo stato dei linfonodi. Se questi ultimi risulteranno indenni, non serviranno ulteriori terapie; in caso contrario, potrebbe essere indicato un trattamento farmacologico precauzionale adiuvante. In ogni caso, grazie alla chirurgia video-assistita (VATS), una tecnica poco invasiva che riduce la sofferenza, le dimissioni dall’ospedale possono verosimilmente avvenire nel giro di 4-5 giorni.
Oggi l’adenocarcinoma è il tumore polmonare più frequente, anche in virtù dell’evoluzione delle abitudini al fumo. Negli anni ’60 e ’70, con le sigarette senza filtro, prevalevano forme come il tumore squamoso o il microcitoma a piccole cellule. L’introduzione dei filtri ha reso il particolato e i cancerogeni del tabacco molto più sottili, consentendo loro di raggiungere le strutture respiratorie più periferiche, gli alveoli, da cui nasce appunto l’adenocarcinoma.
Trattandosi di una neoplasia periferica, l’adenocarcinoma è anche la forma maggiormente guaribile: la TAC lo individua precocemente, già quando misura pochissimi millimetri (5-6 mm), permettendo di asportarlo chirurgicamente prima che produca danni. Oggi oltre l’80-90% dei tumori maligni del polmone in stadio iniziale va incontro a guarigione.
Nelle fasi iniziali e quando le dimensioni sono ridotte, l’adenocarcinoma non dà alcun sintomo; qualora invece la malattia sia già sviluppata o avanzata, le manifestazioni più frequenti sono tosse persistente, dolore toracico, catarro striato di sangue, febbre persistente e dispnea, ossia un affanno insolito rispetto alle proprie condizioni abituali. Va infine sottolineato che, anche nei casi diagnosticati in fase avanzata o metastatica, negli ultimi vent’anni sono stati sviluppati farmaci mirati e molecolari straordinariamente efficaci, in grado di far regredire la malattia o di cronicizzarla, analogamente a quanto avviene per il diabete.”
Qual è il messaggio chiave sulla prevenzione per i cittadini che in queste ore provano ansia leggendo queste notizie? Chi si deve sottoporre a controlli?
“I cittadini non devono andare in ansia: questa deve essere una grande occasione per ricordare il ruolo della prevenzione. Non serve fare la TAC prima dei 50-55 anni, a meno che non vi sia una forte familiarità, ossia casi di tumore polmonare in famiglia. Il profilo di rischio indicato per lo screening comprende le persone sopra i 50-55 anni con una storia da forti fumatori (un pacchetto al giorno per più di 30 anni) oppure con una spiccata familiarità.
Chi rientra in questa categoria dovrebbe sottoporsi a una TAC del torace a basse dosi e senza mezzo di contrasto con cadenza annuale, esattamente come le donne eseguono la mammografia. In Italia disponiamo della Rete Italiana Screening Polmonare (RISP), un programma promosso e monitorato dal Ministero della Salute che coinvolge 18 centri d’eccellenza e sta garantendo ottimi risultati. Infine, un aspetto fondamentale riguarda la prevenzione primaria: chi intraprende lo screening deve contestualmente smettere di fumare. La disassuefazione dal fumo dimezza infatti il rischio di mortalità nei forti fumatori. Nell’ambito della rete di screening viene impiegata la citisina, un principio attivo naturale e privo di tossicità approvato dall’AIFA e rimborsato dal Servizio Sanitario Nazionale, che ha consentito a circa la metà dei soggetti trattati di smettere definitivamente di fumare. Diagnosi precoce e disassuefazione dal fumo rappresentano le due strategie chiave che ci consentiranno di dimezzare la mortalità per tumore al polmone nei prossimi 10-20 anni.”