Al Centro Pma del San Raffaele di Milano un trasferimento embrionale ha portato all’impianto di un embrione non corrispondente alla paziente prevista. L’episodio è avvenuto a luglio ed è stato reso noto oggi; in lista operatoria la donna figurava come seconda.
Dinamica dell’errore
L’ospedale ricostruisce una «errata interpretazione della sequenza delle pazienti sul programma operativo». In pratica, due provette sono state scambiate e la procedura è stata eseguita sulla seconda paziente anziché su quella corretta. A quel punto il biologo testimone ha notato l’anomalia pochi minuti dopo il completamento del transfer, tornando a verificare il planning.
Nel rapporto interno si legge: «Al termine della procedura, il biologo testimone ha nuovamente consultato il programma operatorio e ha rilevato che la paziente (…) risultava essere la seconda paziente prevista nella lista giornaliera. L’errore è stato pertanto riconosciuto immediatamente dopo il completamento del transfer».
Azioni immediate sulle pazienti coinvolte
La coppia che ha ricevuto l’embrione di altri è stata informata subito; la paziente, insieme al partner, ha acconsentito a un’aspirazione endometriale con l’obiettivo di ridurre il rischio che l’impianto potesse proseguire. Di qui la decisione clinica più rapida disponibile, condivisa con i sanitari.
L’altra coppia ha effettuato il transfer corretto il giorno successivo. Per ragioni di tutela, non è stata allertata immediatamente: una scelta motivata dall’esigenza di preservare la riservatezza e di completare i primi riscontri tecnici.
Verifiche interne e ispezioni esterne
L’ospedale ha espresso «profondo rammarico» e ha attivato subito le procedure interne per chiarire sequenza operativa e responsabilità, con attenzione alla tracciabilità dei materiali biologici. In parallelo, sono scattate ispezioni con Ats e Centro nazionale trapianti per riesaminare check, firme, passaggi di consegna e controlli al banco.
Il lavoro di audit punta a individuare i punti di debolezza e a introdurre correttivi sull’identificazione a più fattori in ogni fase del programma di procreazione medicalmente assistita. La relazione cita anche la letteratura disponibile, che stima un rischio di «1 caso ogni 10.000-12.000 cicli di Pma».
Provvedimenti amministrativi
Le autorità hanno disposto un provvedimento immediato: Regione Lombardia e ministero della Salute hanno sospeso per 15 giorni il laboratorio di Embriologia del Centro, così da consentire tutti gli accertamenti su sicurezza e tracciabilità. La struttura, dal canto suo, assicura assistenza informativa e clinica alle coppie coinvolte e piena collaborazione con gli organismi competenti.
Le proposte della comunità scientifica
La S.I.d.R., attraverso il presidente Ermanno Greco, richiama l’urgenza di estendere i sistemi di tracciamento elettronico. «Anche se si tratta di eventi rarissimi, lo scambio di provette avvenuto durante il trasferimento di un embrione impone una forte riflessione. Oggi, grazie alle moderne tecnologie, è praticamente impossibile incorrere in questi errori», afferma Greco.
Oltre a ciò, l’esperto indica l’affiancamento del monitoraggio umano ai sistemi digitali nei centri più grandi e, dove clinicamente indicato, l’uso della diagnosi genetica preimpianto come ulteriore livello di controllo. Viene infine suggerita la valutazione dell’obbligatorietà del sistema Witness per la tracciabilità di ovociti ed embrioni.
Le coppie direttamente coinvolte hanno ricevuto supporto clinico e psicologico. Intanto resta in vigore la sospensione del laboratorio per 15 giorni, periodo durante il quale Ats e Centro nazionale trapianti completano verifiche e ispezioni sui protocolli di identificazione e sui passaggi critici del percorso di laboratorio.